Vous ne comprenez rien aux contrats et garanties indiquées dans un contrat de complémentaire ? Que vous soyez un professionnel de santé susceptible de devoir déchiffrer le contrat de votre patient ou un particulier, savoir lire un contrat de mutuelle pourra toujours vous servir : que ce soit pour mieux envisager vos remboursements ou tout simplement pour mieux négocier vos offres.

Comment est composé un devis de mutuelle ?

Un devis de mutuelle n’est pas un contrat à proprement parler, il s’agit d’une synthèse reprenant en détail les éléments dont est composé un contrat de mutuelle.

L’obtention d’un devis est une étape indispensable pour qui souhaite souscrire un contrat santé.

Ce document d’une dizaine de pages permet d’en savoir plus sur :

  • Les garanties contenues dans l’offre

Le tableau des garanties permet, en quelques coups d’œil, de connaitre les types de soins remboursés par le contrat santé ainsi que le montant de prise en charge (indication en pourcentage ou en euros).

De plus, ce tableau précise si les remboursements sont journaliers, hebdomadaires, mensuels ou même annuels.

Certains tableaux permettent même de connaitre en avance les niveaux de remboursement futurs dans une démarche de fidélisation des clients (augmentation d’un plafond de remboursement de 20€ pour chaque année de souscription par exemple).

  • Les conditions générales de l’offre

Les conditions générales vont préciser en détail certaines garanties, vous indiquer les différentes coordonnées indispensables à la gestion et aux traitements de vos futures demandes, vous donner éventuellement un aperçu des tableaux de garanties des autres gammes offertes par l’assureur en question.

Les conditions générales sont également un bon support de communication pour les compagnies qui n’hésitent pas à expliquer de manière pédagogique les dernières lois en vigueur (explication du fonctionnement de la réforme 100% santé par exemple).

Vous trouverez aussi dans les CGV certaines informations concernant les partenaires de la mutuelle, cette partie fera état par exemple des divers avantages accessibles via un réseau de soins spécialisé en partenariat avec votre compagnie d’assurance.

Enfin, la partie la plus conséquente des CGV concernent tout bonnement, les CGV elles-mêmes, plusieurs articles mentionnant les contours du contrat et les obligations de chaque partie y seront indiquées. Vous y retrouverez par exemple l’exemple de lettre type à envoyer en cas de demande de résiliation de votre complémentaire santé.

  • Le document d’information

Ce document est un document rendu obligatoire depuis peu, son objectif est de faire une synthèse du contrat en 2 pages maximums, sans jargon, afin de permettre à n’importe quel assuré de bien comprendre son contrat avant de s’engager. Le document indiquera de manière très simple : les choses qui seront assurées, celles qui ne le seront pas, etc.

Comment lire le tableau de garanties d’un contrat de mutuelle santé ?

Fût un temps où lire et comprendre les garanties d’un contrat de mutuelle santé pouvait être une véritable plaie. Si vous êtes néophyte en la matière, cela peut encore vous sembler être un véritable défi, pourtant, avec quelques explications simples, cela peut devenir un jeu d’enfant.

Tout d’abord, il faut savoir que le tableau de garanties sera présenté en plusieurs sous-parties, le tableau sera constitué sous forme de blocs comme :

  • Le bloc « soins courants »
  • Le bloc « pharmacie »
  • Le bloc « hospitalisation »
  • Le bloc « maternité »
  • Le bloc « transport »
  • Le bloc « cures »
  • Le bloc « optique »
  • Le bloc « dentaire »
  • Le bloc « auditif »
  • Le bloc « social »
  • Le bloc « prévention »
  • Le bloc « services »

Chacun de ces blocs présentera, de manière plus ou moins exhaustive, une liste d’actes de soins remboursables par la mutuelle santé.

À côté de chaque acte, sera indiqué, soit un montant en euro soit un pourcentage.

Dans le cas d’un montant en euro, cela signifiera que la mutuelle pourra vous rembourser au maximum ce montant par période (en général une année, sauf contre-indication).

Dans le cas d’un remboursement indiqué en pourcentage, il faudra, et c’est là qu’il y a un peu de complexité, chercher, pour chaque acte qui vous concerne, le tarif de convention établi par la sécurité sociale ainsi que le pourcentage de remboursement effectué par cette dernière.

Si le montant de votre acte de soin ne dépasse pas les préconisations données par la sécurité sociale (voir le tarif de convention de l’acte), alors, un remboursement indiqué à « 100% » sera suffisant pour que votre mutuelle santé puisse couvrir l’ensemble de cet acte.

Les pourcentages supérieurs à 100% sont eux intéressants dans le cas où le patient a régulièrement affaire à un spécialiste pratiquant le dépassement des honoraires ou notamment pour certains soins spécifiques notamment en matière d’optique (nouveaux verres) ou de soins dentaires (pose d’une couronne, bridge, etc.)

Avec ces informations, vous saurez naviguer plus aisément au travers d’un contrat santé et pourrez lire ce dernier sans avoir de migraine.

De nombreux articles existent à ce sujet pour qui souhaite devenir un maitre en la matière, toutefois, sachez que la grande majorité des compagnies d’assurances et des mutuelles indiquent désormais, directement dans leur devis, des montants de remboursement et de reste à charge potentiel pour chacun des actes indiqués sur le tableau de garanties du contrat.